Для начала, узнаем какой ребёнок считается недоношенным. Недоношенный ребёнок - ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности. Существует четыре степени недоношенности: 1. степень 35 -37 недель вес примерно 2001- 2500 г 2. степень 32 -34 недель вес примерно 1501- 2000 г 3. степень 29 -31 недель вес примерно 1001- 1500 г 4. степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Причинами рождения недоношенного ребенка могут быть: генетические аномалии зародыша и пороки его развития; поздний токсикоз; иммунологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт); возраст матери младше 18 и старше 35 лет; недостаточное или неполноценное питание матери до и во время беременности; болезни матери общего характера, хронические (заболевания сердечно -сосудистой и эндокринной систем, почек), острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп); гинекологические болезни матери, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, чаще сифилис, гонорея, цитомегаловирусная инфекция, герпес, уреаплазмоз, трихомониаз; изменения матки (рубцы после перенесенных операций, в том числе кесарева сечения, миомы матки, хронический эндометрит); вредные привычки матери (курение, злоупотребление алкоголем); профессиональные вредности; травмы матери, в том числе психологические.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоконедоношенные» (с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела). Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учётом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребёнка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.

В связи с ранними, недостатком массы и недоразвитием, АФО ребёнка отличается от АФО нормальных доношенных детей. Рассмотрим эти отличия: Особенности терморегуляции АФО сердечно-сосудистой системы АФО системы органов дыхания АФО пищеварительной системы АФО мочеполовой системы

Особенности терморегуляции Терморегуляция недоношенных детей неэффективна, температура их тела полностью зависит от температуры окружающей среды. Они легко перегреваются и охлаждаются. Это особенно резко выражено в первый месяц после рождения. По данным некоторых авторов, у глубоко недоношенных детей неполноценность терморегуляции наблюдается в течение более длительного срока /(до 3– 4 месяцев). Основная причина термолабильности – незрелость центра терморегуляции и терморегуляционных механизмов. Имеют значение также большая поверхность тела, очень тонкая кожа, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя, низкий метаболизм. Процессы теплообразования недостаточны (низкая мышечная активность, малое количество принимаемой пищи, слабость окислительных процессов). Вместе с тем процессы теплоотдачи усилены, протекают более интенсивно, чем у доношенных, в связи с большей поверхностью тела, очень тонкой кожей, расширением кожной капиллярной сети и слабым развитием подкожной клетчатки. Все это объясняет частоту гипо - и гипертермических состояний у недоношенных, а также отсутствие температурной реакции у них присоединении инфекции. Знание особенностей терморегуляции недоношенного ребенка ставит перед клиницистами важную задачу – создать такие условия температурного режима, чтобы ребенок не охлаждался и не перегревался. Важным критерием правильного теплового режима является постоянная температура тела выше 36° с колебаниями в течение суток не более 0, 4– 0, 8°. В последние годы зарубежные авторы в борьбе с гипотермией недоношенных предлагают широко использовать гормоны, а также нейроплегические вещества. Эти методы лечения гипотермии вряд ли физиологичны и требуют тщательной экспериментальной и клинической проверки.

Система органов дыхания Асфиктические состояния, приступы цианоза возникают у недоношенных детей довольно часто. Они объясняются незрелостью всего аппарата дыхания, начиная от функциональной неполноценности центра дыхания и до структурного недоразвития легочной ткани: толстые межальвеолярные перегородки, недостаточное количество эластической ткани в легком, недоразвитие альвеол, наличие в большей или меньшей степени участков «зародышевого» ателектаза. Горизонтальное расположение ребер, мягкость и податливость их, узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры – факторы, благоприятствующие появлению расстройств дыхания. Внутриутробные дыхательные движения, которые производит плод в последние месяцы беременности при закрытой голосовой щели, способствуют улучшению процессов кровообращения, питания плода. Внутриутробные дыхательные движения плода – своеобразная тренировка дыхания, которой лишен преждевременно рожденный ребенок. Средняя частота дыхания недоношенных – 34– 39 в 1 мин. Поверхностное дыхание, затруднение реализации глубокого вдоха у детей с особенно низким первоначальным весом являются, главным образом, следствием слабой возбудимости дыхательного центра и низкого тонуса дыхательной мускулатуры. Неравномерность дыхания, по-видимому, обусловлена физиологической незрелостью и невысокой возбудимостью центра дыхания, а также, возможно, затруднениями проведения импульсов по центростремительным волокнам блуждающего нерва. Таким образом, дыхание здорового недоношенного ребенка характеризуется по сравнению с доношенными детьми большей частотой, неравномерностью и меньшей глубиной. Устойчивость к гипоксии недоношенных обусловлена возможностью использовать анаэробные источники обмена, а также меньшей чувствительностью организма ребенка к кислородному голоданию. У большинства недоношенных детей с 4– 5 -го дня жизни во время сна отмечается периодическое дыхание, напоминающее дыхание типа Чейна – Стокса, за счет незрелости центральных дыхательных механизмов.

Сердечно-сосудистая система У недоношенных сердечно-сосудистая система развита относительно хорошо; она начинает функционировать еще на ранней стадии внутриутробного развития плода. Все же по сравнению с доношенными детьми у них выявляется функциональная неполноценность сердечно-сосудистой системы в связи с несовершенной регуляцией кровообращения, незаконченностью развития сосудистой стенки. Тоны сердца у большинства детей отчетливые, звучные, часто усилен I тон. Нередко на 1– 2 -м месяце жизни прослушивается систолический шум, который может быть легким, едва уловимым и резким, дующим, даже свистящим. Частота появления таких шумов (почти у 50%), полное исчезновение шумов к 2, 5– 3 месяцам жизни свидетельствуют об их функциональном происхождении. По-видимому, имеет значение плохое расправление легких, незаращение некоторых зародышевых путей кровообращения, анемия. Поэтому не следует спешить с диагнозом «врожденный порок сердца» у недоношенного ребенка при наличии даже выраженного систолического шума.

Пульс у недоношенных ускорен по сравнению с доношенными детьми (в среднем 120– 160 уд/мин), нередко аритмичен, лабилен. Артериальное давление значительно ниже, чем у доношенных, величина его прямо пропорциональна степени недоношенности ребенка. Низкое артериальное давление, значительные индивидуальные колебания и медленное повышение его, значительное колебание частоты пульса характеризуют неполноценность сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей. Стенки кровеносных сосудов недоношенного ребенка имеют недостаточное количество эластических волокон. У глубоко недоношенных детей (вес при рождении до 1500 г) в связи с ателектазом, гипоксией нередко развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и возникает тяжелая сердечно-легочная недостаточность – «легочное» сердце. Такие больные погибают при явлениях декомпенсации правого сердца. Электрокардиограмма у недоношенного ребенка отличается более низким вольтажом, отклонением электрической оси вправо. Изменения электрокардиограммы обусловлены анатомо-физиоло-гическими особенностями сердца недоношенного ребенка, а также, возможно, влияниями со стороны вегетативного аппарата и электролитов крови и тканей. Выраженная дыхательная аритмия у недоношенных детей первых 3 месяцев жизни свидетельствует о тесном взаимоотношении между сердечнососудистым и дыхательным центрами. Сердце недоношенного ребенка устойчиво и выносливо в смысле автоматизма и сократительной функции миокарда. Так, во время асфиктического приступа сердечная деятельность не прекращается, и при смертельном состоянии недоношенного деятельность сердца намного «переживает» дыхание.

Моче-половая система. У недоношенных новорожденных почти никогда не наблюдаются явления полового криза (нагрубание молочных желез, отек и гиперемия в области наружных половых органов) в связи с тем, что материнские гормоны, вызывающие это состояние, поступают в организм ребенка лишь в последние недели беременности. Мочи у недоношенных в первые дни после рождения очень мало; у большинства из них обнаруншвается альбуминурия. Вследствие функциональной неполноценности почек значительно снижено выделение хлоридов и ионов Na, в связи с чем происходит задержка воды в тканях, и легко возникают отеки. Возможно, что задержка ионов натрия в тканях зависит и от функционального недоразвития коры надпочечников. Покой, тепло, кислородная терапия, назначение большого количества жидкости внутрь (но не солевых растворов), инъекции адреналина (0, 15 мл под кожу 0, 1% раствора) " эффективны в борьбе с отеками такого происхождения. Центральная нервная система. Кора головного мозга, подкорковые образования, жизненно важные центры мозга (сердечнососудистый, дыхательный, пищеварения) недоразвиты у недоношенных детей в различной степени (в зависимости от срока внутриутробного развития и влияния патологического течения беременности и родов у матери). Глотательный рефлекс, как филогенетически наиболее древний, обычно имеется даже у самых маленьких недоношенных детей, а рефлекс сосания может длительное время отсутствовать. Даже у сильно недоношенных, если они здоровы, наблюдаются хватательный рефлекс Робинзона, рефлекс ползания Бауэра и хоботковый.

Вследствие незрелости центральной нервной системы у ряда недоношенных отмечается некоторое двигательное беспокойство (однообразные, размашистые движения верхних и нижних конечностей, сокращения мышц лица, обычно во сне). Такие явления всегда необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой. Сила сосания нарастает у недоношенных очень медленно; они нередко сосут «впустую» , то есть внешне производят энергичные сосательные движения, но высасывают очень мало молока, так как сила присасывания и сила давления у них очень малы. Поэтому необходимо каждый раз взвешивать ребенка до и после кормления для точного определения количества высасываемого молока. Период нормализации сосательной функции имеет очень широкие пределы и зависит от зрелости ребенка, ухода, условий вскармливания. Появление условных рефлексов (пищевого, оборонительного) возможно уже на 1– 3 -м месяце жизни и зависит от степени недоношенности, состояния здоровья. На электроэнцефалограмме глубоко недоношенного ребенка в первые 2 мес жизни регистрируется биоэлектрическая активность головного мозга в состоянии полного покоя в виде нерегулярных, низкоамплитудных, медленных колебаний и периодически повторяющихся вспышек пароксизмальных колебаний на фоне полного электрического покоя, что отражает, в основном, процессы жизнедеятельности подкорковых структур. Клинически также четко выявляется преобладание подкорковых рефлексов (поза плода, автоматические движения, генерализованные реакции на внешние раздражители).

Органы пищеварения Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условнопатогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира. Таким образом, особенностями желудочного тракта у недоношенных являются: Слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям; Слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха; Медленная эвакуация содержимого желудка (130 - 140 мин); Большая вязкость первородного кала (отсутствие трипсина). У недоношенных новорожденных выражена функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкурон-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Эндокринная система. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Заключение Недоношенный ребёнок нуждается в особом, сложном, дорогом и технологичном уходе. Недоношенный ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 -4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г -8 -14 дней, а с массой до 1750 г - 7 -8 дней. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления.

Проблемы Отсутствие отлаженной системы реабилитации недоношенных новорожденных (преемственность, материально-техническая база) Низкий уровень информированности врачей и родителей об особенностях психомоторного развития недоношенных детей Отсутствие достоверной статистики

Гестационный возраст - количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Классификация недоношенности по степеням в настоящее время не используется Вес ребенка не является определяющим критерием, так как доношенный ребенок может иметь малый вес при рождении, но при этом быть функционально зрелым.

Расстройства, характерные для недоношенных детей в период новорожденности Дыхательные расстройства Персистирующие фетальные коммуникации открытый артериальный проток Анемия Некротический энтероколит и гипербилирубинемия Внутрижелудочковые кровоизлияния Ретинопатия недоношенных Инфекции

Дыхательные нарушения Болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром недоношенных) развивается вскоре после рождения ребенка и обусловлена дефицитом сурфактанта Бронхолегочная дисплазия развивается в исходе болезни гиалиновых мембран, обусловлена повреждением альвеол (классическая БЛД) либо неполноценным развитием концевых отделов респираторного тракта (новая БЛД). В основе БЛД лежит избыточное разрастание фиброзной ткани и как следствие нарушение газообмена.

Открытый артериальный проток В норме закрывается сразу после начала легочного дыхания У части детей сохраняется открытым и может обусловливать ряд проблем (Легочная гипертензия) При наличии показаний производится хирургическая перевязка либо обтурация артериального протока

Последствия ВЖК Нарушение нормальной циркуляции спинномозговой жидкости Увеличение риска инфекционных поражений оболочек головного мозга и ликвороносных путей Повреждение перивентрикулярных структур головного мозга является ведущим фактором развития ДЦП

Особенности психомоторного развития Ребенок с массой тела при рождении до 1000 г. Зрительно-слуховое сосредоточение в месяца Удерживает голову в вертикальном положении в месяца Поворот со спины на живот в 6,5 - 7,5 месяцев Поворот с живота на спину в 7,5 - 8,5 месяцев Самостоятельно садится в месяцев Самостоятельно стоит в месяцев Самостоятельно ходит в месяцев Начинает произносить слова в месяцев

Ребенок с массой тела от 1000 до 1500 г. Зрительно слуховое сосредоточение в 2 - 2,5 месяца Удерживает голову в вертикальном положении в месяца Поворот со спины на живот в месяцев Поворот с живота на спину в месяцев Самостоятельно садится в месяцев Самостоятельно стоит в месяцев Самостоятельно ходит в месяцев Начинает произносить слова в 12 месяцев

Ребенок с массой тела от 2000 до 2500 г. Зрительно слуховое сосредоточение в 1 - 1,5 месяца Удерживает голову в вертикальном положении в 1,5 - 2 месяца Поворот со спины на живот в 5 - 5,5 месяцев Поворот с живота на спину в месяцев Самостоятельно садится в месяцев Самостоятельно стоит в 9 месяцев Самостоятельно ходит в месяцев Начинает произносить слова в месяцев

До 6-8 месяцев жизни моторное и психическое развитие протекает медленнее и прерывисто. После 8-9 месяцев происходит спонтанное, порой полное выравнивание в моторном отставании. Передвижения, статическое и динамическое равновесие нормализуется примерно к месяцам. Однако еще остается некоторая неуклюжесть, неловкость движения рук, тонкое движение выполняется с трудом. Эти явления проходят к 42 месяцам. Расхождения между кривой развития понимания речи (внутренняя речь или пассивная речь), которые нормализуется к 18 месяцам, и кривой членораздельной речи, которая остается на низком уровне до 3 лет, остаются значительными. 60% детей в возрасте 30 месяцев пользуются "жаргонной" речью, понятной только им. В основном они показывают жестами, имитируют, имеют соответствующую возрасту мимику. К возрасту 3 лет недоношенные дети наверстывают речевое отставание как в отношении словарного запаса, так и в отношении образования предложений. Если сравнивать развитие недоношенного ребенка с родившимся в срок малышом, необходимо вычитать из возраста последнего число недель, на которые родился раньше недоношенный ребенок. Между 2-3 годами большинство недоношенных новорожденных догоняют родившихся в срок детей.

В палатах родильного дома для выхаживания недоношенных детей (І этап) температура должна быть 23-26 °С. Функционально незрелых детей, вес которых меньше, чем 1800 г, помещают в закритый кувез типа «Инка», «Медикор», где есть возможность поддерживать необходимую температуру, влажность (65-70 %) и в случаи необходимости использовать кислород. Детей, вес которых при рождении меньше, чем 1200 г, держат в кувезе, температура в котором на протяжении первой недели становит 36 °С, с 7-го к 12-му дню - 35 °С, с 12-го к 15-му дню - 34 °С, с 15-го к 20-му дню - 33 °С, после 20-го дня - 32 °С. Для детей, вес которых становит 1200-1500 г, температура соответственно должна быть 35°, 34, 33, 32 °С; для детей, вес которых больше 1500 г, температура с первых дней не должна превышать 33-34 °С. Длительность пребывания недоношенного ребенка в кувезе зависит от способности его приспосабливатся к условиям внешней среды и обозначается способностью удерживать постоянную температуру тела. В среднем дети, которые имеют вес больше 1200 г, пребывают в кувезе 3-14 дней, а при весе, меньше, чем 1200 г - от 14 до 30 дней. Детей, вес которых больше 1800-2000 г, удерживают в открытых кувезах с дополнительным обогреванием грелками (температура воды в грелках 50-60 °С) на протяжении первых 5-6 дней.

ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж»
Специальность: Сестринское дело
ПМ 02. УЧАСТИЕ В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ
И РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПРОЦЕССАХ
МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Сестринский уход в педиатрии
Сестринский уход за недоношенными детьми.
Преподаватель Т. В. Окунская

План:
1. Особенности строения и функционирования организма
новорожденного при различных степенях недоношенности.
2. Этапы выхаживания.
3. Сестринский процесс при уходе за недоношенным ребенком
(особенности вскармливания, согревания и оксигенотерапии).
4. Профилактика невынашивания.

Гестационный возраст недоношенных детей
Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) -
это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель
беременности.
Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с
первого дня последнего менструального цикла.

Гестационный возраст - это возраст ребенка от
момента зачатия до рождения.
Это самый важный показатель оценки степени
зрелости новорожденного и его способности
адаптироваться к условиям внешней среды.
Степень зрелости недоношенных детей зависит от
срока гестации и массы тела при рождении.

Недоношенный ребенок
По определению ВОЗ, недоношенный ребенок - это
ребенок, родившийся живым, в сроки до 37 недели
внутриутробного развития, с массой тела менее 2500 г и
длиной менее 45 см.
Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при
рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох.

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92
рекомендована следующая терминология:
все дети с массой тела <2500 г - это новорожденные с малой
массой. Среди них выделяют группы:
2500- 1500 г - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);
1500- 1000 г-с очень низкой массой тела (ОНМТ);
1000 г - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для того чтобы отечественная
статистика была сопоставима с
международными критериями в области
перинатологии, Россия, учитывая
рекомендации ВОЗ, перешла на новые
критерии (приказ №318 МЗ РФ).
Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию
всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу
тела при рождении 500 г и более, длину - 25 см и более, при сроке
беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели).
Однако государственная статистика из рожденных живыми
учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г
и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела
500-999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те
новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).

При установлении диагноза «недоношенный
новорожденный» указывается срок беременности в
неделях, на котором произошли данные роды
(гестационный возраст новорожденного).
По соотношению массы тела и гестационного возраста
как доношенных, так и недоношенных детей разделяют
на три группы:
большие для данного гестационного возраста (БГВ);
соответствующие гестационному возрасту (СГВ);
малые для гестационного возраста (МГВ).

Факторы риска, приводящие к увеличению смертности
недоношенных детей:
кровотечение у матери перед родами;
многоплодная беременность; роды при тазовом
предлежании;
отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика
СДР);
перинатальная асфиксия;
мужской пол;
гипотермия;
синдром дыхательных расстройств I типа (СДР, РДС -
респираторный дистресс-синдром, болезнь гиалиновых
мембран).

1. Социально-экономические факторы:
профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с
компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);
уровень образования родителей (чем ниже уровень образования
матери и отца, тем выше вероятность недонашивания);
отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной
беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке,
преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще;
курение как матери, так и отца. Типичные осложнения
беременности у курящих - предлежание плаценты,
преждевременная отслойка плаценты и разрыв плодного пузыря,
способствуют невынашиванию. Интенсивное курение отца снижает
вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка
с низкой массой тела;
употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой
частоте рождения недоношенного ребенка.

Причины недонашивания беременности
2. Социально-биологические факторы:
возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и
отца (моложе 17 лет);
субклиническая инфекция и бактериальное носительство;
предшествующие аборты; i
«дефицитное» питание беременной женщины.
3. Клинические факторы:
экстрагенитальные заболевания матери (особенно при
обострении или декомпенсации их во время беременности);
антифосфолипидный синдром у матери (в 30-40% случаев
привычного невынашивания беременности - подробнее см. в гл.
III);
хронические заболевания мочеполовой системы у матери;
оперативные вмешательства во время беременности;
психологические и физические травмы и другие патологические
состояния;
гестоз продолжительностью более 4 недель.

Причины недонашивания беременности
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
5. Многоплодная беременность.

1. Со стороны матери:
возраст беременной (первородящие в возрасте до 18
лет и старше 30 лет);
тяжелые соматические и инфекционные заболевания,
перенесенные во время беременности;
генетическая предрасположенность;
аномалии развития репродуктивной системы;
отягощенный акушерский анамнез (частые
предшествующие прерывания беременности или
оперативное вмешательство, патология беременности,
привычные выкидыши, мертворождения и пр.);
психические и физические травмы;
бесконтрольный прием медикаментов.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка:
2. Со стороны плода:
хромосомные аберрации;
пороки развития;
иммунологический конфликт;
внутриутробное инфицирование.

Критерии недоношенности
Степень
недоношенности
I
II
III
IV
Гестационный
возраст
37 - 35 недель
34 - 32 недели
31 - 29 недель
28 - 22 недели
Масса тела
2500 - 2000 г
2000- 1500 г
1500- 1000 г
менее 1000 г

Признаки недоношенности
Внешний вид недоношенного ребенка отличается от
доношенного непропорциональным телосложением,
значительным преобладанием мозгового черепа над
лицевым, относительно большим туловищем, короткими
шеей и ногами.

Признаки недоношенности
кожа красного цвета, тонкая, морщинистая,
обильно покрыта пушком (лануго), подкожно-жировой слой не выражен, мышечный
тонус снижен;
кости черепа мягкие, податливые, подвижные, иногда заходят друг за друга, швы не закрыты,
открыты большой, малый и боковые роднички;
ушные раковины мягкие, бесформенные, тесно
прижаты к голове;
ареолы и соски грудных желез недоразвиты или отсутствуют;
ногти на пальцах рук и ног тонкие, не достигают краев ногтевого ложа;
подошвенные складки короткие, неглубокие, редкие или отсутствуют;
живот распластанный «лягушачий», пупочное кольцо расположено в
нижней трети живота;
у девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая
щель зияет, клитор увеличен;
у мальчиков - яички не опущены в мошонку, находятся в паховых
каналах или в брюшной полости.

Со стороны ЦНС:
снижение или отсутствие сосательных, глотательных и других физиологических рефлексов (Моро,
Бауэра, Робинсона и пр.),
не координированные движения конечностей,
косоглазие, нистагм (горизонтальное плавающее
движение глазных яблок),
гипотония мышц, адинамия, нарушение процессов
теплорегуляции (вследствие незначительного
поступления энергии с пищей, тонкого подкожно жирового слоя с
низким содержанием бурой жировой ткани, относительно большой
поверхности тела по сравнению с массой),
отсутствие способности поддержания нормальной температуры
тела, что проявляется в гипотермии (выраженная гипотермия температура тела 35,9-32°С, при тяжелой - ниже 32°С, переохлаждение может вызывать отек подкожной жировой клетчатки склерему).

АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны периферических анализаторов: нарушение зрения и
слуха (при глубокой степени недоношенности).
Со стороны органов дыхания:
неравномерное дыхание по ритму и глубине (патологическое
дыхание),
частота дыхания варьирует от 40 до 90 в минуту,
склонность к апноэ,
отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс.
В альвеолах сурфактант отсутствует или содержание его
недостаточно, что обусловливает развитие ателектазов и
дыхательных расстройств.
Со стороны ССС:
снижение скорости кровотока (синюшное окрашивание стоп и
кистей),
синдром «арлекина» (в положении ребенка на боку кожа нижней
половины тела становится красно-розового цвета, а верхней белого).
Артериальное давление низкое, пульс лабильный.

АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны иммунной системы:
функциональная незрелость и уменьшение количества Т-лимфоцитов,
снижение способности к синтезу иммуноглобулинов (высокий риск
возникновения инфекций).
Со стороны органов пищеварения:
низкая активность секреторной функции пищеварительных
ферментов (липазы, амилазы, лактазы и др.) и усвоения пищи,
малая емкость желудка, не позволяющая удерживать одномоментно
необходимый объем пищи,
повышенная склонность к срыгиванию из-за недостаточного
развития кардиального сфинктера,
монотонный характер перистальтики кишечника (отсутствие
усиления в ответ на прием пищи).

АФО органов и систем недоношенного ребенка
Со стороны печени:
незрелость ферментных систем, что обусловливает уменьшение
синтеза белка, протромбина (геморрагический синдром),
нарушение билирубинового обмена, накопление непрямого
билирубина в крови и мозговой ткани (билирубиновая
энцефалопатия).
Со стороны почек:
пониженная способность к концентрированию мочи, почти полная
реабсорбция натрия и недостаточная реабсорбция воды,
несовершенство поддержания КОС.
Суточный диурез к концу первой недели составляет 60-140 мл,
частота мочеиспусканий 8-15 раз в сутки.

Система выхаживания недоношенного ребенка
I этап. Интенсивная
терапия
в роддоме
II этап. Наблюдение и лечение
в специализированном отделении
для недоношенных детей
III этап. Динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники

I этап. Интенсивная терапия в роддоме
Цель: сохранить жизнь ребенка
Все манипуляции должны выполняться в условиях,
исключающих охлаждение ребенка (температура воздуха в
родильном зале должна быть не менее 25° С, влажность 5560%, пеленальный стол с источником лучистого тепла).
Дополнительный обогрев с момента рождения.
Дополнительная оксигенация по 15 минут до и после
кормления. Уровень оксигенации подбирается
индивидуально.
При массе тела более 1500 г - выхаживание в специальных
кроватках «Беби-терм» с обогревом.
При массе тела при рождении 1500 г и ниже, а также для
детей, находящихся в тяжелом состоянии, - кувез.

Кувез - это аппарат, внутри которого
автоматически поддерживается определенная температура (от 36 до 32°С).
Оптимальный
температурный режим это такой режим, при
котором у ребенка
удается поддерживать
ректальную температуру
в пределах 36,6-37,1°С.
Смена кувеза и его
дезинфекция
проводится каждые
2-5 дней

на 7-8 сутки в зависимости от его состояния
осуществляется машиной санитарного
транспорта, снабженной кувезом, или
специализированной бригадой скорой
медицинской помощи.

Перевод недоношенного ребенка в ОПН
Обязательным является измерение температуры тела
недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во
время транспортировки и в момент поступления на второй этап
выхаживания.
Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного
ребенка, фиксирует в выписке из родильного дома или на
специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии
ребенка за период наблюдения.

1. Оценить стабильность состояния:
налаженные адекватные ИВЛ (воздух, кислород),
респираторная поддержка;
инфузионная терапия (через венозный катетер);
контроль артериального давления и температуры тела.
2. Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при
невозможности - сделать поляроидную фотографию ребенка в
родильном доме для родителей).

Перевод недоношенного ребенка в ОПН
Основные правила транспортировки:
3. Официальное согласие матери на возможные хирургические
вмешательства.
4. В сопроводительных документах должны быть выписка из
истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании
матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах.
5. Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.

II этап. Наблюдение и лечение в специализированном
отделении для недоношенных детей
Цель: удовлетворение основных жизненно важных потребностей
недоношенных детей.
Основные задачи:
оказание высококвалифицированной медицинской помощи;
организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением
правил асептики;
создание комфортных микроклиматических условий
(дополнительное согревание и оксигенация);
обеспечение адекватным питанием;
мониторирование состояния;
обучение родителей приемам выхаживания ребенка в домашних
условиях и др.

Особенности ухода за недоношенным в домашних условиях
Для недоношенного температура воздуха в комнате должна быть 22-
24 ; воды для купания 38 .
Вопросы о первой прогулке, массаже, гимнастике решает врач в
индивидуальном для каждого недоношенного порядке.
Кормят недоношенного по режиму, подобранному в отделении
выхаживания (7-9 раз в сутки).
Если у мамы сохранилась лактация, грудное кормление проводят
недоношенным с хорошим сосательным рефлексом, весом более 1900 г.

Выхаживание осуществляется в 2 этапа:

- первый – в родильном доме;

- второй – в специализированном отделении для недоношенных. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.

Первый этап выхаживания

Обеспечение оптимального температурного режима:

температура воздуха в отделении должна быть 25°С;

сразу после рождения отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и первичную обработку пуповины проводят на согретом подносе с теплыми пеленками;

детей с весом менее 1500гр помещают в закрытый кювез (температура 30-34°С, влажность 90%, подача кислорода). Дети находятся в кювезе от 2-7 до 14 дней.;

температуру тела недоношенных можно поддерживать и в кроватке с обогревом.

Медикаментозная терапия

Проводится для профилактики патологических состояний и детям с большим риском заболевания (глубоко недоношенные, с внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах)

- для профилактики геморрагического синдрома: 1% викасол в течение 3дней;

- для профилактики ядерной желтухи: фототерапия, в/в введение альбумина, желчегонные;

- при 3,4ст. недоношенности - коррекция ПЩР: 4% р-р бикарбоната натрия с 10% глюкозой, аскорбиновой кислотой, ККБ;

- для ликвидации гипогликемии, гипопротеинемии, гипокальциемии – 10% р-р глюкозы, альбумин, препараты кальция.

На 7-8 сутки недоношенных переводят в специализированное отделение, где их выхаживают и лечат до полного выздоровления и достижения массы тела

Второй этап выхаживания

1. Поддержание температурного режима: в палатах-боксах температура д.б. 22- 24°С, влажность 60%, проветривание палат 6 раз в сутки.

2. В зависимости от массы тела температурный режим назначается и поддерживается с помощью кювез, кроваток с обогревом, грелок.

3. При необходимости продолжается медикаментозная терапия, начатая на

первом этапе.

Особенности вскармливание недоношенных детей

- выбор способа кормления зависит от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении, срока гестации;

- раннее начало питания независимо от способа (в течение первых 2-3 часов после рождения и не позднее 6-8 часов);

- дети с массой тела более 2000гр при оценке по шкале Апгар 7 баллов и более – прикладываются к груди в первые сутки, частота кормления 7-8 раз. При быстрой утомляемости – докорм из бутылочки сцеженным грудным молоком.

Детям с массой 1500-2000гр проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания – зондовое кормление в полном или частичном объеме;

- детям с массой менее 1500гр – вскармливание через зонд методом длительной инфузии нативного грудного молока.

Потребность в пищевых веществах и энергии

На 1-ом месяце жизни 120-140 ккал/кг/сут.

2-3 мес. жизни – снижение каллорийности до 115 ккал/кг/сут. Б – 3,8-3,0 г/кг/сут.

Ж – 6,0-6,5 г/кг/сут. У – 10-14 г/кг/сут.

С целью обеспечения высокой потребности недоношенных в пищевых веществах в рацион детей, находящихся на грудном вскармливании, вводятся специализированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей на основе высокогидролизованных белков («Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ» и др.) в объеме до 20-30%.

При отсутствии молока у матери дети в полном объеме получают смеси для

вскармливания недоношенных детей.

Прикорм недоношенным вводят с 4-5 мес.: фруктовые пюре, овощные пюре или каши. Мясное пюре с 5,5 мес.

Соки – после 5-6 мес.